Jak leczyć uszkodzoną chrząstkę stawową?

Pomiędzy proteoglikanami zgromadzone są cząsteczki wody. Dzięki nim chrząstka jest elastyczna i odporna na nacisk. Uwodnienie chrząstki powoduje też, że jej powierzchnia jest gładka, co zapewnia znaczące zmniejszenie tarcia. 

Chrząstka nie jest unerwiona, zatem nie wysyła bodźców bólowych. Dobrym unerwieniem charakteryzuje się jednak warstwa podchrzęstna. To jej uszkodzenie generuje dolegliwości bólowe. 

Wyróżniamy trzy typy chrząstki, które różnią się od siebie właściwościami:

• szklistą – pokrywa powierzchnie stawowe, tworzy przyczepy żeber do mostka
• włóknistą – występuje w spojeniu łonowym i łąkotkach
• sprężystą – buduje małżowiny uszne i elementy nosa.

W stawach chrząstka szklista pokrywa wszystkie powierzchnie kostne. Jej głównymi funkcjami są rola podporowa oraz zapewnienie prawidłowego ruchu w stawie, częściowo amortyzuje też przeciążenia. Chrząstka, aby zapewnić łatwe przesuwanie się wzajemne powierzchni stawowych, musi być gładka, nieuszkodzona, odporna na ścieranie i ucisk. 

Chondromalacja – dlaczego i u kogo?

To pojęcie określające wszystkie uszkodzenia chrząstek. Najczęściej są one powodowane przez urazy i procesy degeneracyjne. Procesy degeneracyjne przeważają u osób starszych, zaś urazy dominują u osób młodych. Powstają zazwyczaj w wyniku uprawiania sportu lub innego gwałtownego przeciążenia. Czasem przyczyną urazu jest niestabilność stawu. Najbardziej typowe uszkodzenie mechaniczne to pęknięcie lub wgniecenie powierzchni stawowej. Zdarza się również stłuczenie podchrzęstne z obrzękiem szpiku. Dochodzi wtedy do wynaczynienia krwi do tkanek, co z kolei prowadzi do zaburzenia metabolizmu w warstwie podchrzęstnej i następczo do schorzeń chrząstki znajdującej się w okolicy urazu.

Procesy degeneracyjne nie pojawiają się nagle, powodują przewlekłe, powolne i nawarstwiające się uszkodzenia chrząstki stawowej, które powstają w wyniku jej powolnego zużycia. Z upływem lat, szczególnie w wieku senioralnym, dochodzi do zmniejszenia zdolności regeneracyjnych komórek chrząstki stawowej, produkują one coraz mniej macierzy. Wpływ na stopień i charakter uszkodzeń mają zatem: wiek i płeć pacjenta, obciążenie mechaniczne stawów, aktywność ruchowa (w tym jej brak), jak również mikrourazy, sposób odżywienia i ew. suplementacji, miejscowe stany zapalne. Do przyczyn doliczyć należy otyłość, palenie papierosów, zaburzenia metaboliczne, choroby reumatologiczne, przyjmowanie niektórych leków (np. steroidów) oraz skłonność genetyczną. 

Przeciążenia mogą wynikać z aktywności sportowej, ale również z wad postawy. Najczęściej przeciążone są stawy kolanowe i skokowe. Do typowych sportów urazogennych należą: bieganie, koszykówka i siatkówka, a także podnoszenie ciężarów. Wady postawy, jak koślawość i szpotawość stawów osiowych oraz duże zmiany krzywizn kręgosłupa, powodują niesymetryczne obciążenie powierzchni stawowych. Przeciążenia takie stanowią przyczynę miejscowego nieadekwatnego zużycia powierzchni chrząstki stawowej. Istotne znaczenie ma tu również nadmierna masa ciała.

Najczęściej chondromalacja obejmuje części przyśrodkowe stawu kolanowego oraz stawu rzepkowo-udowego. W bocznym przedziale kolana zdarza się rzadziej i dotyczy kolan koślawych. Zagrożone są również inne stawy. Zmiany chorobowe w każdym stawie powodują jego dysfunkcję i podświadomą ochronę bolesnego stawu. To wymusza niefizjologiczne ustawienie stawów sąsiednich, a w efekcie możliwe ich przeciążenie, a także przeniesienie zwiększonego obciążenia na stawy osiowe drugiej kończyny. Jeżeli uszkodzenie nie będzie leczone, to w przyszłości spowoduje, że dolegliwości obejmą inne powiązane funkcjonalnie stawy. 

Paradoksalnie negatywny wpływ na powierzchnie stawów ma również brak ruchu. Chrząstka szklista nie jest bowiem unaczyniona i aby mogła być prawidłowo odżywiana, niezbędny jest ruch. To on zapewnia bowiem krążenie płynu stawowego, który obmywa i odżywia komórki. Słabo odżywiona chrząstka staje się bardziej podatna na urazy i procesy degeneracyjne.

Pojedynczy mikrouraz nie jest specjalnie groźny. Niestety w przypadku sportowców często dochodzi do nakładania się kolejnych niewielkich uszkodzeń chrząstki, co z kolei generuje rozwój zmian zwyrodnieniowych. Dodatkowo sprzyjają im przeciążeniowa niestabilność stawów i niska masa mięśni mających za zadanie je ochraniać. Także przewlekłe procesy zapalne przyczyniają się do uszkodzenia chrząstki. Mogą to być zarówno choroby reumatologiczne, gdy dochodzi do wzmożonego wytwarzania przeciwciał zapoczątkowujących reakcję zapalną, powodujących uszkodzenie stawu, jak i zaburzenia ukrwienia okolicznych tkanek, napływ mediatorów zapalnych i utrwalanie się przewlekłych bodźców bólowych.

Chondromalacja statystycznie częściej występuje u pań; choć przyczyny zjawiska nie są dokładnie rozpoznane, panuje przekonanie, iż za zjawisko odpowiadają odrębności w układzie hormonalnym oraz większa skłonność do osteopenii i osteoporozy u kobiet. 

W zależności od stopnia zaawansowania chondromalacja może powodować zmianę struktury chrząstki (staje się wtedy zbyt miękka) lub płytki ubytek jej powierzchownej warstwy. W bardziej zaawansowanych stadiach pojawiają się głębsze ubytki i nierówności chrząstki. W najgorszym wypadku dochodzi do zniszczenia pełnej grubości chrząstki i odsłonięcia kości. Jakości chrząstki i rozległości jej uszkodzeń nie da się ocenić na podstawie zdjęcia rentgenowskiego. Niezbędne jest wykonanie artroskopii (wziernikowania stawu poprzez wprowadzenie endoskopu przez nacięcie torebki stawowej). Na podstawie obrazu artroskopowego wyróżniamy cztery stopnie uszkodzenia chrząstki (skala Outerbridge’a):

• I stopień – obserwuje się rozmiękanie chrząstki 
• II stopień – uszkodzona jest wierzchnia warstwa chrząstki, pojawiają się pęknięcia, chrząstka traci gładkość, staje się „włókienkowata”, obszar uszkodzenia jest dość mały (około 1 cm²)
• III stopień – pęknięcia sięgają warstwy głębokiej, powstają ubytki chrzęstne, ale nie dochodzą one do kości, obszar uszkodzenia – powyżej 1 cm²
• IV stopień – głębokie uszkodzenie ze zdartą pokrywą chrzęstną, ubytki chrząstki sięgają do kości. Najczęściej obserwowany jest w uszkodzeniach mechanicznych, w wyniku których dochodzi do wgniecenia chrząstki.

Objawy

Symptomami uszkodzenia chrząstki stawowej są: ból, obrzęk stawu, czasem wysięk wewnątrzstawowy i niestabilność stawu. Ból zlokalizowany jest w miejscu uszkodzenia, przypomina wbijanie igły, niekiedy ma charakter tępy, nasila się po przeciążeniu stawu. W przypadku uszkodzenia stawu kolanowego charakterystyczne jest to, iż pojawia się lub zaostrza po dłuższym siedzeniu (jazda pociągiem, seans kinowy), a także po wysiłku z powtarzanym obciążeniem stawu (wycieczki piesze). Ze względu na pojawiający się ból po spoczynku pacjenci odczuwają potrzebę rozprostowania kolan, rozruszania stawów, co często doraźnie zmniejsza dyskomfort.

Inne objawy to obrzęk stawu oraz wysięk wewnątrzstawowy. W przypadku kolana dotyczy on przedniej części stawu, szczególnie widoczny jest po przeciążeniu, co potocznie nazywane jest „wodą w kolanie”. W rzeczywistości to wysięk w stawie, który pojawia się z powodu zaostrzenia zmian zwyrodnieniowych. Gdy uszkodzona chrząstka staje się wyraźnie nierówna, zaburza to gładkie przesuwanie się powierzchni stawowych względem siebie, co pacjent odczuwa jako chrupanie, strzelanie lub chrobotanie w stawie. Objawy te nasilają się szczególnie podczas wchodzenia po schodach czy wstawania z krzesła.

Kolejnym objawem jest niestabilność uszkodzonego stawu – poczucie braku kontroli nad zakresem ruchów w danym stawie podczas jego obciążania, najczęściej dotyczące stawów osiowych.

Diagnoza

Rozpoznanie ustala ortopeda. Opiera się na wywiadzie lekarskim obejmującym opis dolegliwości chorego, ich chronologię i ewolucję oraz czynniki wyzwalające. Następnie specjalista przeprowadza badanie fizykalne oceniające zakres ruchów w stawie oraz moment pojawiania się bólu, także po celowym zwiększeniu nacisku na staw w różnych niefizjologicznych pozycjach ustawienia kończyny. Diagnostyka dodatkowa obejmuje obrazowanie RTG i rezonans magnetyczny. Istotny jest też obraz uszkodzeń podczas artroskopii. 

Zapobieganie

Prewencja chondromalacji obejmuje utrzymywanie prawidłowej masy ciała, a także regularną aktywność ruchową dostosowaną do wieku. Warto poświęcić czas na właściwą rozgrzewkę i rozciąganie głównych partii ciała przed wysiłkiem sportowym i zaznajomienie się z prawidłową techniką wykonywania ćwiczeń. Należy unikać długotrwałego przebywania w pozycjach niefizjologicznie obciążających stawy. Zaleca się zaprzestanie palenia tytoniu. Jeżeli współwystępują przewlekłe choroby metaboliczne lub reumatologiczne, konieczne jest ich leczenie. W przypadku pierwszych objawów sugerujących chondromalację warto sięgnąć po preparaty wspomagające regenerację chrząstki stawowej (np. Piascledine).

Leczenie

Dobór terapii jest dostosowany do charakteru uszkodzenia chrząstki stawowej. Jeżeli powodem dolegliwości są uszkodzenia degeneracyjne, stosuje się zasadniczo leczenie zachowawcze, rzadziej operacyjne. Przy uszkodzeniu chrząstki spowodowanym niestabilnością stawu terapia polega na jego ustabilizowaniu, co powinno zmniejszać ryzyko dalszego uszkadzania chrząstki. Leczenie zmian o podłożu pourazowym jest uzależnione od stopnia uszkodzenia. W Iº i II^º wg skali Outbridge’a zaleca się odciążenie kończyny przez okres 6–8 tygodni – w przypadku urazu kończyny dolnej pacjent porusza się wtedy za pomocą kul łokciowych, z możliwym częściowym obciążeniem chorej kończyny (do 30 kg). Jeżeli uszkodzenie dotyczy stawów kończyny górnej, wskazane są zakaz dźwigania i ewentualne jej unieruchomienie na temblaku. W przypadku uszkodzeń chrząstki IIIº lub IVº zalecane jest leczenie operacyjne, najczęściej artroskopowe. 

Gdy uszkodzenia są stosunkowo nieduże, można wdrożyć leczenie zachowawcze. Zaleca się fizjoterapię i regularne wykonywanie ćwiczeń dobranych przez rehabilitanta. Wspomagająco stosowane są doustne preparaty wspierające regenerację chrząstki stawowej oraz iniekcje dostawowe preparatów kwasu hialuronowego lub czynników wzrostu wyizolowanych wcześniej z krwi pacjenta. Żadna z tych metod nie odbudowuje uszkodzonej chrząstki, zmniejszają one jednak ryzyko narastania uszkodzeń. W przypadku okresowego zaostrzenia dolegliwości stosowane są: leki przeciwbólowe i przeciwzapalne, krioterapia, laseroterapia i unikanie przeciążenia chorego stawu. 

W razie niepowodzenia leczenia zachowawczego lub jeżeli ubytki chrząstki są duże, należy rozważyć leczenie operacyjne. Ortopeda oczyści ubytek i postara się go wypełnić poprzez wygenerowanie mikrozłamań, pokrycie ubytków specjalnym żelem lub błoną kolagenową. Wszystkie te techniki mają na celu utworzenie blizny w miejscu ubytku, która choć nie osiągnie takiej struktury jak zdrowa chrząstka, to pozwoli na funkcjonowanie bez bólu.

Jeśli zmiany są konsekwencją nawracających zwichnięć lub nieprawidłowej budowy stawu, oprócz próby odtworzenia powierzchni stawowych procedura operacyjna może obejmować także rekonstrukcje więzadeł, łąkotek lub zabiegi przecięcia i ponownego pozycjonowania kości.

W przypadku bardzo zaawansowanych, długotrwałych i bolesnych zmian, szczególnie u starszych osób, jedynym rozwiązaniem może być wszczepienie endoprotezy stawu.